휴먼북 등록 신청서

접수 No.

신청자 정 보	성 명	(성별)			생년월일
	주 소
	E-mail				휴대전화
휴먼북 정 보	분 야	□ 스포츠/레져		□ 음악/미술		□ IT/생명과학		□ 금융/재테크
		□ 건축/인테리어		□ 문학		□ 방송/언론		□ 여행
		□ 진로/취업		□ 육아		□ 어학/다문화		□ 법률
		□ 환경/동식물		□ 건강/의료		□ 역사		□ 교육
		□ 복지/상담		□ 경제/경영		□ 인생이야기		□ 기타/재능의달인
	활 동 가능시간	회수 요일 시간	□주1~2회 □월1~2회 □연2~3회 □기타( ) □월 □화 □수 □목 □금 □토 □일 □상시 □오전(10:00∼12:00) □오후(14:00∼16:00) □기타( )
	활 동 장 소	공 공 도서관	□ 정약용 □ 와부 □ 진접 □ 진접푸른숲 □ 화도 □ 진건 □ 오남 □ 퇴계원 □ 별내 □ 호평 □ 평내 □ 별빛 □ 이석영뉴미디어 □ 작은( )
		기타	( ) ※ 구체적으로 작성 가능
	본인소개 및 휴 먼 북 내 용	본인소개(주요경력 및 활동내역) - - - 2. 휴먼북 내용(간략히) - - -
< 개인정보 수집 관련 동의 여부 >
○ 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 본인의 개인정보 및 사진의 온라인 공개 등에 활용되는 것에 동의합니다. ○ 개인정보는 귀하가 휴먼북 활동을 포기하거나 본 사업이 종료된 후에는 파기됩니다. ○ 귀하께서는 개인정보 수집·이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 단, 거부하실 경우 휴먼북 선정에 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다. ○ 위 사항을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집·이용하는 것에 동의하시겠습니까? □ 동의 □ 동의하지 않음
기 타	◾ 문의사항 및 이메일 접수 확인 (※남양주시 평생학습과 031-590-8511) ◾ 접수 후 개별적으로 연락드립니다.
본인은 『남양주시 휴먼북(멘토)』 에 신청합니다. 2022년 월 일 신 청 자 (서명) 남 양 주 시 장 귀하

○ 추가 작성 (※해당 있으신분만 작성해주세요.)

ㆍ경력 및 활동내역(자세히)

ㆍ휴먼북 내용(자세히)